Cerere Licență

Cerere eliberare licență națională/internațională de automobilism

Câmpurile marcate cu *steluță sunt câmpuri obligatorii, vă rugăm să le completați cu atenție!

Nume:* Prenume:*
Telefon:* Email:*
Localitatea:* Adresa:*
Data nașterii:* Locul Nașterii:*
CNP:* Grupa Sanguină:*
Act de Identitate:* Serie și Număr C.I.:*
Act de Identitate eliberat de:* Eliberat la data de:*
Posed permis din anul: Permis eliberat de:
Permis eliberat la data de:
Am posedat licență de:* (Selectează tipul de licență!) Din anul:
Solicit licență de:* (Selectează tipul de licență!)
Palmares:

Vă rugăm să atasați o poză de tip buletin, cu fundal alb. Format acceptat: jpg, jpeg; Limita: 2mb!